L'organisme fédéral de surveillance de la santé prévoit 5,56 milliards de dollars de recouvrements et d'économies, malgré le fait que l'application de la loi ait atteint son plus bas niveau en deux ans

L'organisme de surveillance fédéral du ministère de la Santé et des Services sociaux (DHS) a prévu une reprise et des économies de 5,56 milliards de dollars sur six mois.

Le Bureau de l'inspecteur général (OIG) du ministère de la Santé et des Services sociaux a déclaré lundi, dans son rapport semestriel d'octobre à mars, qu'il avait généré 12,70 dollars de recettes et prévoyait des économies pour chaque dollar dépensé, a rapporté Reuters.

Ce total est dû en partie à plusieurs mesures coercitives majeures, notamment la condamnation à 15 ans de prison d'un responsable d'un logiciel de télémédecine liée à un stratagème frauduleux d'un milliard de dollars, ainsi que des règlements de 674 millions de dollars avec des filiales de Kaiser Permanente et d'Aetna de CVS Health Corp (NYSE : CVS) concernant des allégations de facturation exagérée de Medicare Advantage.

Le chien de garde selon lequel elle avait interdit à 1 212 personnes et entreprises de participer à des programmes fédéraux, même si ses activités d'application de la loi ont atteint leur plus bas niveau en deux ans, selon le rapport.

Rédigé par l'inspecteur général T. March Bell, ce rapport constitue la première évaluation complète publiée au cours de son mandat. Bell, un avocat républicain, a obtenu la confirmation du Sénat en décembre et avait précédemment dirigé une enquête de la Chambre sur Planned Parenthood.

Le nombre de renvois criminels est passé de 1 451 à 1 168. Dans le même temps, « l'impact monétaire total » du rapport, un indicateur introduit début 2025, a considérablement varié, passant de 16,61 milliards de dollars à 2,43 milliards de dollars avant de rebondir à 5,56 milliards de dollars. Le rapport note que ces chiffres reflètent les remboursements ordonnés ou convenus et les économies prévues, et non le montant effectivement récupéré.

La répression de la fraude à Medicaid s'intensifie

La répression de la fraude à Medicaid a été au cœur des préoccupations du ministère de la Santé. L'administrateur de la CMS, Mehmet Oz, a annoncé une répression nationale de la fraude à Medicaid en avril, ordonnant aux 50 États de soumettre des plans de revalidation des prestataires dans les 30 jours, sous peine de faire face à des audits fédéraux intensifiés.

En juin, le ministère de la Justice a poursuivi des représentants de l'État de New York et Public Partnerships LLC, les accusant d'avoir facilité la fraude dans le cadre d'un programme de soins à domicile Medicaid de 10 milliards de dollars destiné aux patients handicapés.

Entre-temps, la Cour suprême a également rejeté un recours pour fraude à Medicaid déposé par Eli Lilly and Co. (NYSE : LLY) en mai, soulignant une fois de plus l'engagement du gouvernement dans la lutte contre la fraude. L'entreprise a fait valoir que la loi autorise à tort les lanceurs d'alerte privés à intenter des poursuites au nom du gouvernement pour obtenir une part des recouvrements. Au cours de l'exercice 2024, les dénonciateurs ont déposé un nombre record de 979 affaires relevant de la False Claims Act, ce qui a donné lieu à des règlements et à des jugements de plus de 2,9 milliards de dollars, selon le ministère américain de la Justice.

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